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Science — 19 min

Le jeûne et les tests de laboratoire

Dr Raymond Lepage
Conseiller scientifique sénior

L’obligation de jeûner avant un prélèvement pour des analyses de laboratoire date probablement de la création des tout premiers laboratoires médicaux. Tous les professionnels de laboratoire connaissent très bien les effets de la prise d’aliments sur certains tests importants comme le glucose et les triglycérides, et quelques autres tests comme l’acide folique ou le fer sérique. Selon les époques, les échantillons prélevés chez les individus non à jeun, en particulier les échantillons fortement lipémiques (apparence crémeuse), étaient susceptibles d’interférer avec les techniques alors en utilisation.

Pour toutes ces raisons, les laboratoires ont d’abord défini des conditions universelles de jeûne, applicables à tous, peu importe le ou les tests prescrits, parce que plus faciles à appliquer. Aujourd’hui, les formulaires de demande d’analyses de laboratoire indiquent plus spécifiquement les tests exigeant le jeûne et la durée de ce jeûne, le tout parfois accompagné de restrictions d’alcool. Si tous s’entendaient pour que le glucose et le bilan lipidique soient obligatoirement à jeun, on retrouve encore des contradictions importantes en ce qui concerne la durée de l’abstention d’alcool (de 24 à 48 heures et plus) ou encore l’obligation ou non du jeûne pour d’autres tests usuels comme le calcium, le phosphore, la créatinine, le sodium, etc.  Comme plus de 95 % des requêtes dirigées dans un laboratoire de biochimie contiennent un des tests étiquetés comme obligatoirement « à jeun », la recommandation du jeûne pour tous reste encore fortement appliquée, du moins en biochimie!

Biron-Laboratoire médical offre depuis plusieurs années des bilans de tests de laboratoire non à jeun. L’introduction de cette nouvelle approche supportée par une campagne publicitaire à la radio et de conférences à plusieurs groupes de médecins a évidemment soulevé son lot de controverses dans le domaine très (très, très!) conservateur des laboratoires médicaux. « Primum non nocere »! D’abord, ne pas nuire au patient, ce qui, a priori, est fortement louable, mais probablement ne pas nuire non plus au laboratoire, je le sais, j’ai dirigé des labos publics et privés pendant plus de quarante ans.   

L’introduction de nouveaux tests et l’amélioration continue des procédés analytiques couplée à un réexamen minutieux (méta-analyses) des meilleures études cliniques randomisées viennent modifier la donne : dans toute situation où le jeûne n’est pas nécessaire, c’est possiblement en l’imposant un jeûne inutile qu’on nuit aux patients. L’accès aux points de prélèvement est trop limité aux premières heures de la journée; des patients de tous âges se voient refusés un prélèvement parce qu’il manque quelques minutes à un jeûne de 12 heures fort discutable. D’autres vont mentir sur l’heure du dernier repas (parfois avec la complicité de leur médecin traitant). Certains patients diabétiques voient leur journée de repas/injections d’insuline chamboulée à cause de ces restrictions de jeûne, etc.     

S’il existe des situations où des prélèvements à jeun sont incontournables ou du moins hautement souhaitables, ils devraient aujourd’hui ne concerner qu’un petit nombre d’individus. Il est donc souhaitable que les restrictions universelles imposées par les laboratoires soient annulées et remplacées par les directives spécifiques du médecin, à charge pour les professionnels de laboratoire de les informer en ce sens.

Le bilan lipidique

Le jeûne obligatoire de 12 heures avec abstention d’alcool de 24 ou 48 heures a longtemps constitué un pilier des conditions de prélèvement en laboratoire. Si on m’avait posé la question il y a 10 ou même 5 ans, j’aurais été un des tenants de la ligne dure dans ce domaine spécifique.    Pourtant, ce cas est pratiquement réglé, entre autres avec la recommandation récente pour les bilans lipidiques non à jeun dans les dernières lignes de pratique 2016 de la Société canadienne de cardiologie. «We recommend non-fasting lipid and lipoprotein testing which can be performed in adults in whom screening is indicated as part of a comprehensive risk assessment to reduce CVD events (Strong Recommendation, High Quality Evidence) »1.

Seuls les individus avec un premier dosage de triglycérides non à jeun élevé (>4,5 millimoles par litre) devraient être suivis spécifiquement avec des prélèvements à jeun, et même dans ce cas-ci, les évidences ne sont pas des plus fortes... « We suggest that for individuals with a history of triglyceride levels > 4,5 mmol/L that lipid and lipoprotein levels be measured fasting (Conditional Recommendation, Low Quality Evidence) »1.

Les raisons qui justifient l’abandon de la consigne de jeûne pour la majorité des individus sont nombreuses, mais reposent essentiellement sur la très faible variation des résultats de cholestérol total, cholestérol HDL (bon cholestérol), de cholestérol non-HDL (le mauvais cholestérol) ou de marqueurs plus pointus comme l’apolipoprotéine B suite à la prise d’aliments. Le taux de LDL-cholestérol, le Graal du traitement pharmaceutique avec les statines, peut être affecté lorsque le taux de triglycérides est trop élevé (>4,0 mmol/L). La littérature récente indique cependant que le taux de LDL-cholestérol n’est pas le meilleur indicateur du risque cardiovasculaire : le taux de non HDL-cholestérol maintenant préconisé est un bien meilleur indicateur parce qu’il inclut le total des molécules athérogènes et non seulement une partie de celles-ci. Le taux d’apolipoprotéine B est encore un meilleur indicateur parce qu’il reflète mieux la taille des particules de LDL-cholestérol. On sait depuis plus de 15 ans que, pour un même taux de LDL-cholestérol, les individus avec les plus petites particules (small dense LDL) sont plus à risque de développer une maladie cardiovasculaire que ceux qui ont de grosses particules. Ni le taux de LDL-cholestérol, ni celui du non-HDL cholestérol ne fournit cette indication pourtant capitale chez plusieurs individus. Et pour tous les tenants de la médecine basés sur les faits (Evidence Based Medicine), il faut se rappeler que les évidences concernant une cible de traitement (un taux de LDL abaissé de 50 % ou plus petit que 2,0 mmol/L) font cruellement défaut. La Société américaine de cardiologie préconise depuis plus d’un an l’abandon pur et simple de cette sacro-sainte cible (et sans surprise, non sans avoir soulevé un tollé de critiques en tous sens visant bien plus l’utilisation de statines pour tous sans grande nuance).   

Les triglycérides

L’influence de la prise d’aliments et d’alcool sur le taux des triglycérides demeure; c’est une réalité biologique incontournable, pas un artifice de dosage. Mais cette information (un taux de triglycérides élevé après un repas) est utile, voire irremplaçable. Pour un grand nombre d’individus, les taux de triglycérides sont en effet normaux lorsqu’ils sont à jeun, mais au-dessus de la normale après un repas. Or, plusieurs études de très haute qualité révèlent qu’indépendamment de leur taux de cholestérol total, bon ou mauvais, les individus avec un taux de triglycérides élevé après un repas sont significativement plus à risque de développer une maladie cardiovasculaire que ceux dont le taux de triglycérides demeure normal après un repas. Et l’augmentation du risque est facile à calculer : c’est à peu près le taux de triglycérides mesuré! Un taux de triglycérides non à jeun de 2, 5 millimoles par litre correspond grosso modo à un risque 2,5 fois plus élevé, alors que celui à 4,5 mmol/L correspond à un risque de 4 à 5 fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire2. Cette information n’est pas disponible chez le patient qui passe un dosage souvent annuel de triglycérides après avoir jeûné exceptionnellement pendant 12 heures. Même chose pour ceux qui consomment de l’alcool à tous les jours qui se sont, encore plus exceptionnellement, abstenus de consommer de l’alcool pendant 24 ou 48 heures!

Dans le cas précis du bilan lipidique, la cause semble entendue : Primum non nocere : insister pour que les patients soient systématiquement à jeun leur est fort probablement nuisible : d’abord parce que ça prive le médecin d’une information importante concernant leur santé (même si abaisser le taux de triglycérides est une tâche ardue), mais également parce que ça complique inutilement la vie des patients, les obligeant souvent à revenir pour un deuxième prélèvement, etc. Déjà, le mouvement est enclenché et après notre laboratoire, des hôpitaux dont le CUSUM et celui de Verdun ont commencé à privilégier les prélèvements non à jeun pour les bilans lipidiques.

Le cas du glucose

Le dépistage du diabète avec le taux de glucose sanguin (glycémie) est évidemment l’autre incontournable. Compte tenu de l’augmentation importante du nombre de patients diabétiques de type 2 partout dans le monde et de la sévérité des conséquences à long terme de cette maladie chronique TRAITABLE, une invitation à dépister/diagnostiquer plus activement le diabète n’attend pas l’autre.

Les critères de diagnostic ont cependant évolué avec les années et au critère d’un taux de glucose à jeun ou celui d’un taux de glucose 2 heures post-charge en glucose s’est ajouté plus récemment celui de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), un reflet de la moyenne des taux de glucose pendant les 4 à 6 semaines précédant le prélèvement. Jusque-là, la mesure du taux d’HbA1c était réservée au suivi des patients diabétiques. Les recommandations de la plupart des sociétés savantes intéressées au diabète proposent aujourd’hui d’utiliser non pas les trois indicateurs à la fois, mais d’utiliser soit le taux d’HbA1c, soit le taux de glucose à jeun, soit le taux de glucose, 2 heures post-charge. Si les sociétés savantes mettent le glucose à jeun, le glucose 2 heures post-charge et l’HbA1c sur un pied d’égalité comme tests préférés pour le dépistage, en particulier pour le diabète de type 2, elles ne tiennent pas compte que contrairement aux deux autres, l’utilisation de l’HbA1c ne nécessite pas que le patient soit à jeun. Utiliser l’HbA1c chez le patient non à jeun ne constitue pas une nuisance : au contraire, en facilitant la compliance au test, un nombre plus élevé de patients pourraient participer aux efforts de dépistage. En combinaison avec un bilan lipidique non à jeun prélevé en même temps, c’est coup double pour la détection des deux maladies parmi les plus prévalentes dans le monde occidental.

Primum non nocere… au budget du laboratoire. Si la différence de coût au laboratoire entre la mesure d’une glycémie à jeun et celle de l’HbA1c demeure significative, cette différence devient négligeable lorsqu’on la compare à un test de glycémie 2 heures post-charge (coût de la solution sucrée, temps professionnel impliqué). Cependant, parce que les taux d’HbA1c sont beaucoup plus stables que les glycémies à jeun, on peut se demander quel sera le coût pour la Société (MSSS) d’un retard de diagnostic d’une ou plusieurs années parce que, par hasard, le taux de glucose chez le patient était « normal » au moment précis de son prélèvement?  À l’opposé, tout résultat anormal de glucose, réel ou artificiel sera éventuellement confirmé par… un dosage de l’HbA1c, l’outil essentiel au suivi.

L’utilisation de l’HbA1c semble montrer un avantage intéressant pour le diagnostic du pré-diabète, cette zone grise de glycémies entre un résultat franchement normal et un résultat franchement diabétique. Comme le taux d’HbA1c est en relation avec la MOYENNE des taux de glucose pendant plusieurs semaines, 24 heures par jour (dont incluant des repas, des épisodes de stress, etc.), l’information fournie par l’HbA1c est beaucoup plus costaude et la littérature indique une relation plus étroite entre les taux d’Hba1c et les effets à long terme du diabète qu’entre ces derniers et le taux de glucose à jeun3.

Le dosage du taux d’HbA1c n’est pas sans limites, en particulier chez les individus avec des modifications importantes à la demi-vie de leurs globules rouges. Les interférences analytiques sont pour leur part existantes, mais très rares. Ces limitations doivent être comparées à celles associées à la glycémie à jeun sujette à de nombreuses variations non associées au diabète (stress, etc.), à l’instabilité du spécimen ou au non-respect du jeûne proposé.  

Encore une fois, le nombre de patients chez qui une mesure de la glycémie à jeun (après un jeûne de 8 heures (et non pas de 12 heures) est indiqué est relativement faible. Ne serait-il souhaitable que cette restriction ne soit plus universelle, mais remplacée par une instruction spécifique du médecin traitant, bien au fait de la littérature?

Les autres tests :

S’il est vrai que la mesure des taux d’acide folique sérique est affectée par la prise d’aliments, ce test est désormais considéré comme inutile et a déjà été rayé de la liste des tests disponibles dans un grand nombre d’hôpitaux. Le cas échéant, c’est le dosage de l’acide folique dans les globules rouges qui permettra d’établir la rare déficience en acide folique, un dosage qui n’est pas affecté par la prise d’aliments.

Quant aux autres tests comme le calcium, phosphore, créatinine, sodium, etc., il n’y a qu’à comparer les périodes de jeûnes imposées par les différents laboratoires hospitaliers pour réaliser que ces restrictions ne sont pas basées sur des évidences solides, ou à tout le moins partagées par chacun. Difficile de justifier un jeûne de 12 heures pour l’hôpital A alors que l’hôpital B n’en indique aucun! La réorganisation des laboratoires sous le chapeau des CIUSSS (Optilab) va probablement faciliter un grand ménage… au moins dans cet aspect bien particulier des tests de labo…

C’est vrai qu’il n’y a pas de gain pour le laboratoire à éliminer le jeûne de ses conditions préanalytiques. Vu du strict point de vue du laboratoire, remplacer des tests peu dispendieux comme le glucose ou le cholestérol-LDL par l’hémoglobine glyquée ou l’apolipoprotéine B risque de faire augmenter le budget d’opérations. Que les centres de prélèvement soient encombrés le matin et inoccupés en après-midi facilite également l’organisation traditionnelle du travail. Que le diagnostic des patients soit de meilleure qualité ou encore que leur vie soit facilitée fait malheureusement moins partie de nos préoccupations traditionnelles. C’est dommage.    

En conclusion, l’amélioration des techniques de dosage (toutes, mais en particulier l’HbA1c), l’apparition de nouveaux indicateurs cliniques comme le cholestérol non HDL, apolipoprotéine B) et la disparition d’autres (acide folique et fer sérique) le tout supporté par des méta-analyses indiquent que les restrictions de jeûne n’ont pas à être universelles. Le jeûne ou toute autre condition particulière de prélèvement devrait être réservé au petit nombre de patients chez qui l’indication demeure. Seul le médecin traitant connait la condition de son patient : c’est donc à lui que devrait revenir la responsabilité de spécifier si des conditions préanalytiques particulières doivent s’appliquer. Reste aux professionnels de laboratoire de mettre à jour leurs connaissances en la matière.  

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