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Science — 8 min

Nouveau bastion de l’anti-science ou incroyable négligence du monde médical?

Dr Raymond Lepage
Conseiller scientifique sénior

Le diagnostic et le traitement de formes chroniques de la maladie de Lyme

On peut retrouver dans La Presse+ des derniers mois des échanges pour le moins acrimonieux entre des microbiologistes-infectiologues et des patients concernant le diagnostic et le traitement de formes chroniques de la maladie de Lyme. Le 20 mai dernier, un groupe de médecins-infectiologues pourfendait « Le nouveau bastion de l’anti-science » qu’est à leurs yeux la promotion par certains laboratoires américains de tests soi-disant meilleurs que les tests « officiels » pour diagnostiquer des formes chroniques de la maladie de Lyme et éventuellement proposer des traitements « non officiels » pour cette condition. À l’opposé, une patiente (La guerre des tiques dans l’édition du 3 juillet), puis le père d’une seconde patiente (édition du 7 juillet) répliquent tous deux sur un ton très agressif parlant de l’incroyable incurie du monde médical qui aurait empêché les deux patientes d’obtenir plus rapidement (en moins de 20 ans?) un diagnostic puis un traitement qu’ils jugent efficace pour leur condition. Étant biochimiste clinique de formation, j’hésite à me prononcer sur le fond du débat particulier en ce qui concerne la maladie de Lyme. Les arguments présentés par les médecins dans la lettre du 20 mai dernier sont typiques du courant principal de la médecine actuelle « basée sur les évidences » : les tests (et les traitements) doivent avoir été validés par des études irréprochables randomisées à double insu et publiées dans des revues avec révision par des comités de pairs.

Sortir des sentiers battus

Pendant mes 43 années comme professionnel de laboratoire (dont 35 dans le réseau public), j’ai été régulièrement confronté à des demandes « hors sentiers battus » par des résidents, des médecins-omnipraticiens et des spécialistes de toutes sortes. Souvent, ces demandes suivaient des congrès où quelques cas anecdotiques avaient été abordés lors d’une présentation orale ou lors d’une présentation sur affiche (poster), deux activités peu ou pas scrutées par des comités de pairs. Parfois les demandes provenaient de médecins dévoués et résolus coûte que coûte à trouver une solution à la problématique de leurs patients, quitte à utiliser des voies moins orthodoxes. Souvent il s’agissait simplement de médecins exaspérés qui finissaient par se plier aux pressions de certains patients, une situation qui risque d’augmenter avec l’accessibilité généralisée au meilleur et au pire du Web et du « commerce médical ».

Bien que j’adhère en principe à l’orthodoxie diagnostique (celle du Collège des Médecins ou de l’Ordre des chimistes), j’ai toujours ressenti une petite gêne à rejeter à priori toute demande de test sortant des sentiers battus. En plus de quarante ans, j’ai été témoin de beaucoup de règles de pratique basées sur des études blindées et dûment validées par des groupes de pairs qui ont par la suite été rejetées. Les bilans de santé multiparamétriques ont déjà fait partie de l’orthodoxie médicale. Ils sont aujourd’hui honnis et leur prescription susceptible d’entraîner des poursuites pour mauvaise pratique. J’ai moi-même donné de multiples conférences sur la nécessité des dosages de la vitamine D en me basant sur les recommandations de sociétés médicales toutes aussi savantes les unes que les autres. Ce dosage est maintenant considéré comme à peu près inutile. Que dire de l’interdiction des tests d’intolérance alimentaire bannis l’hiver dernier avec une férocité surprenante tant par le Collège que l’Ordre des chimistes. Pourtant, la maladie cœliaque (entéropathie au gluten) est justement une de ces intolérances alimentaires à un aliment, dans ce cas, le gluten. Bien que ce soit à peu près la seule intolérance alimentaire médiée par des immunoglobulines (IgG) solidement documentée, sommes-nous vraiment certains que c’est la seule qui existe? Le dosage de l’APS ou PSA (antigène spécifique de la prostate) est maintenant considéré comme inutile par de nombreuses sociétés savantes parce qu’il est impossible de démontrer que l’utilisation de ce test prolonge ou améliore la vie des individus. C’est possiblement vrai au niveau des populations, quoique les discussions soient vives à cet effet. Le nombre de patients ayant bénéficié du dosage et des interventions subséquentes est essentiellement égal à celui de ceux chez qui les conséquences de ces interventions ont été inutiles et nuisibles. Demandez cependant à un patient qui a bénéficié d’une détection précoce d’un cancer de la prostate avec grand potentiel de malignité s’il est sensible à cet argument populationnel!

L’orthodoxie diagnostique

L’orthodoxie diagnostique veut qu’en absence de preuve dûment publiée, l’utilité d’un test soit à priori nulle. Or il y a une différence entre une étude qui démontre l’inutilité d’un test et l’absence d’étude démontrant son utilité, ce qui est souvent le cas pour toute nouvelle découverte ou encore lorsque les chercheurs ne disposent pas des énormes moyens de l’industrie pharmaceutique ou de support gouvernemental pour les valider. Combien de temps faudra-t-il attendre pour que toutes les avancées récentes sur l’importance du microbiome soient validées par des études de haute qualité?

L’effet placebo est bien connu en médecine. J’ai été témoin au cours de ma carrière de plusieurs cas où cet effet semblait se manifester à la seule connaissance du résultat d’un test, avant même qu’un traitement ne débute! Une partie de cet effet est manifestement associée à l’anxiété devant un diagnostic précis qui tarde à se concrétiser. Parfois, ce sera pourtant l’obtention d’un résultat négatif à un test qui permettra au patient d’accepter d’autres possibilités diagnostiques proposées par son médecin.

L’orthodoxie diagnostique s’inquiète à juste titre des abus potentiels de toutes sortes qui peuvent être associés à des pratiques mal établies, parfois carrément frauduleuses. Il n’est pas impossible que certains tests et traitements associés à la forme chronique de la maladie de Lyme tombent dans cette catégorie, je ne le sais pas. Je sais cependant que le propre d’un scientifique est de douter (à p<0,05 près). Pour paraphraser une chanson célèbre de Jean Gabin, je sais qu’on ne sait jamais… mais ça, je le sais.

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