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Science — 9 min

Détection du cancer colorectal

Dr Raymond Lepage
Conseiller scientifique sénior

Difficile par les temps qui courent de ne pas être sensibilisé aux grandes discussions concernant le système de santé canadien et québécois. Alors que le Dr Barrette, ministre de la Santé du Québec et Jane Philpott s’échangeaient récemment des mots doux sur la facturation des frais accessoires par les médecins œuvrant en cabinet, il y a ce procès rendu en cour suprême de la Colombie-Britannique où le Dr Brian Day, un orthopédiste, poursuit le gouvernement de Victoria pour son interdiction de vendre de l’assurance santé pour des services médicaux déjà couverts par le système public. Nous avions déjà connu une telle démarche au Québec alors qu’en 2005, la Cour suprême se rendait aux arguments des avocats du Dr Jacques Chaoulli et statuait que cette interdiction de vente d’assurances contrevenait à tout le moins à la Charte des droits et libertés de la personne du Québec, plus spécifique que son pendant canadien. Portant à tour de rôle le chapeau de professionnel de laboratoire, de contribuable et de bénéficiaire (certainement éventuel) du réseau de la santé, pas facile pour moi de pontifier dans un domaine où même les plus grands spécialistes ne s’entendent pas.

La recherche de sang occulte dans les selles

Le sujet n’est certainement pas sans intérêt et revient régulièrement dans mes préoccupations. Dernièrement, c’est la prescription par mon médecin de famille d’une recherche de sang occulte dans les selles (SSi, FIT ou RSOSi) pour le dépistage du cancer colorectal qui est en cause.

D’abord, j’ai trouvé mon médecin pas mal audacieux (je cache volontairement son nom) de me prescrire ce test de dépistage pour une quatrième année consécutive alors que les recommandations de notre INESSS/MSSS fixent cette répétition aux 2 ans. Faisant affaire avec le laboratoire privé qui m’emploie, cette répétition annuelle et sa couverture par une assurance personnelle qui en défraie la majorité des coûts ne m’a évidemment pas été refusée. Il semble que ç’aurait été le contraire si j’avais demandé cette répétition dans le réseau public (bis repetita placent pas toujours...)

Le seuil de positivité au Québec

Si cette politique de tests bisannuels est retrouvée dans plusieurs lignes de pratiques médicales (mais certainement pas dans toutes!), je suis beaucoup plus inconfortable avec le seuil de positivité retenu au Québec. Dans toutes les publications utilisant la technique sélectionnée pour notre province, un seuil de positivité de 100 ng/mL d’hémoglobine est considéré comme positif (référence en coloscopie optique), nous avons retenu au Québec un seuil plus élevé de 175 ng/mL, question de limiter le nombre de résultats positifs et de ne pas encombrer davantage nos cliniques de coloscopie optique déjà très embourbées. Il semble en effet que les cancers ou adénomes plus avancés soient associés à des taux plus élevés d’hémoglobine dans les selles et par conséquent, que les taux entre 100 et 175 ng/mL soient associés à des lésions significatives, mais qui peuvent attendre un autre deux ans! Une telle politique ne peut que satisfaire le payeur de taxes en moi, mais laisse perplexe autant le scientifique que le patient. Biron a été le tout premier au Québec à proposer l’utilisation de la recherche de sang dans les selles par anticorps. Faute de recommandations plus spécifiques à cette époque, nous avons procédé pendant les premières années à des échantillonnages en double (comme ça se faisait dans certaines provinces canadiennes) et avons constaté un pourcentage impressionnant de sujets qui avaient des taux de sang dans les selles fort différents d’un échantillon à l’autre : du très fortement positif suggestif d’une situation problématique « urgente », à totalement négatif sur l’échantillon suivant (à revoir dans deux ans!). Nous ne sommes pas les seuls à avoir observé ce phénomène et la littérature scientifique propose différentes études montrant l’efficacité des programmes selon les modalités de dépistage. En combinant un dépistage unique aux 2 ans avec un taux de positivité plus élevé, le programme de dépistage du MSSS accepte de laisser tomber la détection de 25 % de cas d’adénomes ou cancers colorectaux de plus où une intervention rapide aurait été souhaitable. De façon plutôt surprenante, les propres professionnels du CHUS responsables du dosage du sang dans les selles pour l’ensemble du Québec dégagent pour leur part leur responsabilité professionnelle du choix du seuil de positivité, et chaque rapport émanant de ce labo porte une mention écrite à cet effet!

Le public versus le privé

Ce qui me ramène à mon propos de départ. En tant que patient, je ne pourrais pas profiter du dépistage annuel et de son taux supérieur de détection. Je devrai donc obligatoirement me rabattre dans le privé. Même chose si j’optais pour une coloscopie virtuelle plutôt que la coloscopie optique prévue dans le même programme gouvernemental. Pourtant, dans ses recommandations de juin dernier, l’USPSTF (United States Preventive Services Task Force) élargit la palette des options disponibles pour le dépistage du CRC en incluant la coloscopie virtuelle offerte dans plusieurs cliniques de radiologie, mais aux frais du client! Virtuelle ou optique, difficile de prétendre qu’une version ou l’autre fait partie de notre zone de confort… mais au moins j’aurais aimé avoir ce choix. J’en parle d’autant plus librement que maintenant à la semi-retraite, je ne dispose plus d’assurance personnelle qui en aurait amorti le coût.

Le USPTF ou United States Preventive Services Task Force est un groupe indépendant et volontaire de 16 experts en prévention et en médecine basée sur les évidences dont le rôle est de faire des recommandations aux médecins américains concernant l’utilisation de services préventifs comme les dépistages, les services-conseils et traitements préventifs. Les recommandations de l’USPSTF sont généralement très bien accueillies et systématiquement analysées par les autorités médicales canadiennes, incluant l’INESSS au Québec. Or, que dit le USPSTF concernant le dépistage du cancer colorectal? Que si on exclut les considérations financières, toutes les approches sont bonnes, qu’il s’agisse de la recherche de sang dans les selles, de la coloscopie optique ou virtuelle ou encore des tests d’ADN. Il n’y a pas d’évidences qu’une approche est meilleure qu’une autre.

La preuve révèle que, pour certaines chirurgies, les délais inhérents aux listes d’attente augmentent le risque de mortalité du patient ou d’irrémédiabilité de ses blessures. La preuve révèle également que les patients inscrits sur les listes d’attente non urgente sont souvent des personnes qui souffrent et qui ne peuvent pas profiter pleinement d’une véritable qualité de vie. Le droit à la vie et à l’intégrité de la personne est donc touché par les délais d’attente.

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