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Science — 8 min

Cancer de la prostate

Dr Raymond Lepage
Conseiller scientifique sénior

La nature des débats en ce qui concerne l’utilité de dépister le cancer de la prostate par la mesure des taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA/APS) ressemble de plus en plus à un drame shakespearien. Concernant le dosage de la PSA, ce pauvre Hamlet se demanderait bien quelle est la moins mauvaise décision : tester pour un cancer de la prostate et subir tous les effets secondaires d’un traitement pour un cancer indolent qui ne l’aurait probablement jamais dérangé ou ne pas tester et risquer de mourir prématurément d’un cancer métastatique de cette même prostate.

Je vais essayer ici de résumer un peu la question en m’inspirant, entre autres, de l’opinion de Saurabh Jha, un radiologiste américain, blogueur pour le site HealthCare Blog et KevinMD (Medscape), deux sites américains.

Le cas de l’acteur américain Ben Stiller

Le Docteur Jha développe son argumentaire à partir d’une affirmation de l’acteur comique américain Ben Stiller qui affirmait publiquement sur son propre blogue qu’un dosage de la PSA (prescrit chez un individu sans facteur de risque particulier par un médecin qui ne suivait manifestement pas les lignes de pratiques en vigueur) lui avait sauvé la vie?! Stiller avait un cancer de grade Gleason 7, un cancer localisé que Stiller décrit pour sa part comme modérément agressif. Bref, Stiller a éventuellement subi une prostatectomie radicale en 2014, sans séquelles apparentes. Deux ans plus tard, cela lui permet d’affirmer que ce dépistage original avec la PSA, malgré les lignes de pratique à ce sujet, lui avait sauvé la vie?!

Je sais bien, en tant que spécialiste des tests diagnostiques en biochimie clinique, que rien ne permet de conclure que Stiller est dans le vrai. Nous ne disposons pas d’évidences selon lesquelles le dépistage du cancer de la prostate avec la PSA sauve effectivement des vies, incluant celle de Ben Stiller. Ce que je trouve intéressant dans le blogue du Dr Jha, c’est qu’il met de l’avant l’affirmation contraire : personne ne peut prétendre, basé sur les données probantes, que « le dépistage du cancer de la prostate avec la PSA ne sauve pas de vie », en particulier celle de Ben Stiller?! Qui plus est, sur qui devrait porter le fardeau de la preuve : ceux qui prétendent que le dépistage ne sauve pas de vies ou ceux qui sont d’opinion contraire?

Quels sont les bénéfices du dépistage avec la PSA?

Ce qui semble se dégager de la littérature, c’est que le dépistage avec la PSA ne dégage pas (ou peu, selon certaines études) de bénéfice net de survie : le groupe d’individus qui ont subi des interventions de toutes sortes (biopsies, prostatectomies, radiations) suite à une PSA de dépistage positive ne semble pas vivre plus longtemps que le groupe qui n’a pas subi ce dépistage, dont ceux avec un cancer de la prostate, le cas échéant, diagnostiqué à un stade plus avancé. Il est important de signaler ici que nous parlons de mortalité de toutes causes, pas uniquement suite à un cancer de la prostate. Ce que la littérature indique par ailleurs, c’est que les gens qui ont subi un dépistage avec la PSA ne vivent pas nécessairement plus longtemps, mais meurent moins des séquelles d’un cancer de la prostate.     

Dans l’affirmation que le dépistage avec la PSA ne procure pas de bénéfice net, le mot important contient trois lettres : N, E et T?! Par définition, un bénéfice net est obtenu en effectuant à un moment donné une soustraction entre deux groupes. Un bénéfice net de zéro est obtenu si le traitement du cancer de la prostate suite à un dépistage génère le même nombre de décès que de vies sauvées par ce même dépistage. Que signifie « vies sauvées » grâce à un programme de dépistage?? Ça devrait vouloir dire que les individus dépistés ont vécu plus longtemps (toutes causes incluses) que les individus non dépistés, ce qui n’est pas facile à démontrer. Même si le bénéfice net est de zéro, le dépistage avec la PSA a quand même sauvé un grand nombre d’individus. Pour Hamlet, la question revient donc à savoir dans quel groupe il va se retrouver : « To be or not to be dans le groupe de ceux qui seront sauvés, that is the question ».    

Il ne s’agit pas de minimiser les effets secondaires sérieux associés au traitement du cancer de la prostate. Qui plus est, pour apprécier à sa juste valeur la déclaration de Ben Stiller, il faudrait en savoir plus sur la nature de sa tumeur ou encore de son échelle de valeurs. Préférait-il vivre à tout prix ou risquer de mourir plus jeune avec tous ses morceaux?? Pour paraphraser le Dr Jha, préférait-il mourir d’une infection urinaire dans un CHSLD abandonné par ses proches ou mourir misérablement avant d’avoir assisté au mariage de sa fille ou connu ses peits enfants?

Les avancées technologiques

Les grandes études épidémiologiques qui ont servi de base à la recommandation de ne plus tester pour la PSA ont pris de nombreuses années à se réaliser. Entre-temps, l’urologie n’a cessé d’évoluer et de nouvelles approches chirurgicales (parfois aidées de robots) sont apparues. Les avancées en résonance magnétique nucléaire et en génétique des cancers permettent de mieux catégoriser les tumeurs qui peuvent faire l’objet d’une surveillance plutôt que d’une intervention immédiate. Et c’est sans parler de la petite pilule bleue…

La solution proposée par les intervenants : des discussions éclairées entre le patient et son médecin. Comme le premier prescripteur d’un dépistage de la PSA est le médecin de famille, une discussion entre le patient et son omnipraticien?! Encore faut-il qu’on dispose de plus de 10 ou 15 minutes pour discuter de cet aspect spécifique et shakespearien à l’intérieur de la visite…

Je vous laisse avec Hamlet et sa réflexion, je dois vous quitter : j’ai rendez-vous avec mon urologue.

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